lunes, 9 de noviembre de 2009

FICHA DE INSCRIPCIÓN

PARTE 1 -Información Personal:
Nombre:                                  Apellidos:
Dirección actual
Cuidad:                            Distrito:
Edad:            Sexo:           Fecha de Nac.:
E mail:                              Teléfono:
Nombre del Padre:                   Nombre de la Madre:
Nombre y edad de tus hermanos:
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En caso de emergencia llamar a:
Parentesco:                     Dirección:
Distrito:                           Teléfono:               Celular:
Contacto Alternativo:
Parentesco:                     Dirección:
Distrito:                           Teléfono:               Celular:
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Iglesia Local:
Nombre del Pastor:                                      Teléfono:
Dirección de la Iglesia:
Distrito:
Teléfono de la iglesia:
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Durante el retiro te gustaría estar en el grupo de: (escribe una X)
Teatro                    Coreografía

PARTE 2- Testimonio Personal
Cuéntanos tu Testimonio : (Aprox.20-50 líneas)
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Cómo te enteraste de Materia Prima: (escribe una X)
Afiches        Blog      Facebook    Amigos
Otro:(explica)

PARTE 3 -Autorizaciones -para imprimir y presentar el primer día o enviar scaneadas
Autorización Pastoral
Por medio de este documento, certifico que: (nombre de participante)
es miembro de la congregación (iglesia):
y le autorizo a participar del campamento misionero MATERIA PRIMA, organizado por Juventud con una Misión de Lima.
Fecha:                                          Firma de Pastor:
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Sólo para menores de edad:
Autorización de los Padres y/o Apoderado
Por la presente certifico que me hijo(a) ...tiene  autorización para asistir al programa de entrenamiento Misionero Materia Prima y al Viaje Misionero con Juventud Con Una Misión-Lima.
Estoy de acuerdo con que el Equipo a cargo de Materia Prima tome responsabilidad diligentemente por mi hijo(a) durante su permanencia con ellos. Entiendo que de ocurrir algún incidente durante la duración del Entrenamiento o Viaje Misionero, el Equipo a cargo de Materia Prima se compromete a asumir la responsabilidad de su cuidado en toda forma posible. Asimismo, entiendo que de ocurrir algún accidente durante el tiempo en que mi hijo(a) este participando en Materia Prima, el Equipo a cargo no es responsable de tal situación y así mismo de acciones legales en dicha circunstancia.
Nombre de padre y/o apoderado                    DNI:
Firma:                                                             Fecha :